退職後に【傷病手当金】を受給できる条件とは?

業務外の傷病の為働けないとき、生活保障で傷病手当金が支給?

誰がも何歳になっても、怪我も病気にならずに働けたらどんなに良いでしょうか。

実際には、ある人は病気になり、別の方は巻き込まれて事故にあい怪我をされたりしています。

思いもしないそのような出来事で、急に仕事ができない状態に追い込まれる場合もあります。

その際、政府が用意している生活保障制度があります。

業務外の事由の場合は「健康保険」から「傷病手当金」が、業務上・通勤災害の場合は「労災保険」から「休業(補償)給付」が支給されます。

※勿論、これら傷病によって「障害」を負ってしまった場合は、「障害年金」が用意されています。

傷病手当金の支給要件

支給される条件

傷病手当金は、次の(1)から(4)の条件をすべて満たしたときに支給されます。

1,業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること

健康保険給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合でも、仕事に就くことができないことについての証明があるときは支給対象となります。

また、自宅療養の期間についても支給対象となります。

ただし、業務上・通勤災害によるもの(労災保険の給付対象)や病気と見なされないもの(美容整形など)は支給対象外です。

2,仕事に就くことができないこと

仕事に就くことができない状態の判定は、療養担当者の意見等を基に、被保険者の仕事の内容を考慮して判断されます。

3,連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間(待期)の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。

待期には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。

また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合にはその日を待期の初日として起算されます。

「待期3日間」の考え方

待期3日間の考え方は会社を休んだ日が連続して3日間なければ成立しません。

連続して2日間会社を休んだ後、3日目に仕事を行った場合には、「待期3日間」は成立しません。

4,休業した期間について給与の支払いがないこと

業務外の事由による病気やケガで休業している期間について生活保障を行う制度のため、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。

ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

任意継続被保険者である期間中に発生した病気・ケガについては、傷病手当金は支給されません。

引用元:全国健康保険協会 病気やケガで会社を休んだとき(傷病手当金)

退職後に受給できる条件とは?

退職した後でも【傷病手当金】を支給される場合があります。
但し、条件がありますので紹介させて頂きます。

1)資格を喪失日の前日までに引き続き1年以上被保険者であったこと

2)資格を喪失日に、傷病手当金の支給を受けていた、又は受けられる状態であること(有給休暇を取得している場合)

3)退職日において勤務をしていないこと

被保険者期間中に傷病手当金受給した期間の扱い方は?

退職後でも【傷病手当金】を受給できる為の条件の1つである「1)資格を喪失日の前日までに引き続き1年以上被保険者であったこと」。

この要件について、少し考察したいと思います。

例えば、在籍期間が約1年の期間しか被保険者のケースです。

この約1年の期間内で【傷病手当金】を半年以上受給していた場合は、「被保険者として1年以上」の期間に含めて良いかどうか?

どう思われるでしょうか。

正解は、「被保険者として1年以上」の期間に含めることができます。

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社会保険労務士法人ファウンダー  / 札幌障害年金相談センター

所在地〒007-0849 北海道札幌市東区北49条東13丁目1番10号

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